1. Відомості 
   суб'єкта господарювання про наявність нормативно-правових документів.(2.1.)

№п/п

Назва документа

Номер та Серія

Дата видачі

Спеціальності (згідно п.4 додатків 4 та 5)

1.

Ліцензія на медичну практику

Номер та Серія

Категорія

Кінцевий термін дії

2.

Акредитаційний сертифікат

Номер та Серія

Дата видачі

Кінцевий термін дії

3.

Свідоцтво про атестацію клініко-діагностичної лабораторії

2. Відомості
   суб'єкта господарювання про стан матеріально-технічної бази, необхідної для проверення інструментальних, функціональних та лабораторних досліджень. (п. 2.6.)

№п/п.

Назва медичного приладу

Наявний (+) або відсутній (-) в ЗОЗ*

Серія, номер, рік випуску

Реквізити документа про метрологічну/рентгенологічну повірку (санітарний паспорт), термін дії.

1.

Флюорографічний апарат

2.

Рентгенологічний апарат

3.

Аудіометр

4.

ЕКГ

5.

Палестезіометр (вибротестер)

6.

Спірограф

Примітка:

3. Відомості 
   суб'єкта господарювання про наявність персоналу із зазначенням його освітнього і кваліфікаційного рівня (п.4.2.5.)

№ з/п

П.І.Б

Займана посада працівника

Основна робота або за сумісництвом

Лікарська спеціальність

Наявність сертифікату або Посвідчення відповідної кваліфікаційної категорії

1

2

3

4

5

6

Примітка:* Наявність підготовки з професійної патології.

4. Відомості 
   суб'єкта господарювання про дотримання вимог та критеріїв проведення періодичних профілактичних медичних оглядів.

№п/п

Розділ та пункт наказу 246

Критерії

Дотримується

Недотримується

1.

Розділ 2. П.2.4. Розділ 4. П.4.1.1.

Наявність договорів із роботодавцем на проведення медичного огляду

2

Розділ 4. П.4.1.2; п.4.1.3.

Наявність наказу про створення комісії виданого з дотриманням вимог п.п.4.1.2.-4.1.3.

3.

Розділ 2. П.2.4.

Наявність списків працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам з дотриманням вимог щодо їх заповнення згідно додатку 2 або направлення на попередній медичний огляд згідно додатку 3.

4.

Розділ 2.п.2.9.

Наявність графіку проведення медичних оглядів з дотриманням вимог щодо його заповнення та погодження.

5.

Розділ 2. П.2.11.(Працівники, для яких є обов'язковим первинний і періодичний профілактичні наркологічні огляди).

Дотримання вимог постанови Кабінету Міністрів України від 06.11.97 N 1238 "Про обов'язковий профілактичний наркологічний огляд і порядок його проведення" та наказу МОЗ України від 28.11. 1999 № 339 «Про вдосконалення системи профілактичних протиалкогольних та протинаркотичних заходів та обов'язкових профілактичних наркологічних оглядів»

6.

Розділ 2. П. 2.12. (Працівники, для яких є обов'язковими попередній та періодичні психіатричні огляди).

Дотримання вимог Порядку проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від

27.09.2000 N 1465 та наказу МОЗ України від 17.01. 2002 № 12 «Про затвердження Інструкції про проведення обов'язкових попередніх та періодичних психіатричних оглядів

»

7.

Розділ 2. П.2.15-2.16.

Розділ 4.2.3.

Дотримання вимог Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, наведеному в додатку 4), Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників, наведеному в додатку 5, Переліку загальних медичних протипоказань до роботи із шкідливими та небезпечними факторами виробничого середовища і трудового процесу, наведеному в додатку 6.

8

Розділ 4. П. 4.1.4; п. 4.1.5; 4.2.4;

Документальне підтвердження визначених: Оздоровчих заходів, динамічного обстеження та лікування, плану реабілітації, Диспансерного нагляду, тимчасового переведення за станом здоров’я на іншу роботу, направлення на МСЕК (ЛКК). Рішення про профпридатність.

9.

Розділ 2. П.2.17

Наявність заключного акту за формою, зазначеною в додатку 9.

10.

Розділ 2. П.2. 24.

Дотримання вимог щодо надання оперативної інформації